КАРДИОМИОПАТИИ

Кардиомиопатия - первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение функций сердца и не являюще­еся следствием заболеваний венечных артерий, клапан­ного аппарата, перикарда, артериальной гипертензии или воспаления. В 1995 г. ВОЗ была предложена следующая классификация кардиомиопатий (табл. 11-1).

Таблица 11-1. Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995)

_ Функциональная классификация _

Дилатационная кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка*

_ Специфические кардиомиопатий _

Ишемическая кардиомиопатия (вследствие ИБС)

Кардиомиопатия в результате клапанных пороков сердца

Гипертоническая кардиомиопатия Воспалительная кардиомиопатия

Метаболические кардиомиопатий (эндокринные, семейные «болезни накопления» и инфильтрации, дефициты витаминов, амилоидоз)

Генерализованные системные заболевания (патология соединительной ткани, инфильтрации и гранулёмы)

Мышечные дистрофии

Нейромышечные нарушения

А энергические и токсические реакции

Перипортальная кардиомиопатия (во время беременности и после родов) _

Неклассифицируемые кардиомиопатий (причины неизвестны) _

* Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка - замена участка миокарда правого желудочка на жировую или фи­брозную ткань (Щ, проявляется желудочковой тахикардией из правого желудочка.

В клинической практике более широко использу­ется функциональная классификация кардиомиопатий, подразделяющая патологические изменения в сердце на три типа: дилатация, гипертрофия, рестрикция.

Дилатация характеризуется преобладанием расши­рения полостей над гипертрофией и преобладани­ем систолической сердечной недостаточности.

Гипертрофия характеризуется утолщением стенок сердца (как с обструк­цией выносящего тракта левого желудочка, так и без неё) и возможностью развития диастолической сердечной недостаточности.

Рестрикция проявляется неадекватным расслаблением миокарда левого желудочка, вызывающим ограничение диастолического наполнения лево­го желудочка.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия - первичное поражение сердца, характери­зующееся расширением его полостей и нарушением сократительной функции.

Распространённость

Заболеваемость в мире составляет 3-10 случаев на 100000 человек в год. Мужчины заболевают чаще женщин.

этиология

Возникновение дилатационной кардиомиопатии связывают с взаимодей­ствием нескольких факторов: генетических нарушений, экзогенных влияний, аутоиммунных механизмов.

Генетические факторы

Семейная дилатационная кардиомиопатия, в развитии которой генетиче­ский фактор, видимо, играет решающую роль, наблюдается в 20-30% всех слу­чаев этой болезни. Выделено несколько видов семейных форм дилатационных кардиомиопатии с различными генетическими нарушениями, пенетрантностью и клиническими проявлениями.

Экзогенные факторы

Выявлена связь между перенесённым инфекционным миокардитом и разви­тием дилатационной кардиомиопатии. Установлено, что дилатационная кардио­миопатия может развиться после миокардита (в 15% случаев) в результате воздей­ствия инфекционных агентов (энтеровирусы, боррелии, вирус гепатита С, ВИЧ и др.). После инфекции, обусловленной вирусами Коксаки, может развить­ся сердечная недостаточность (даже через несколько лет). Кроме того, с по­мощью техники молекулярной гибридизации обнаружена энтеровирусная РНК в ядерной ДНК у больных с миокардитом и дилатационной кардиомиопатией.

Имеются убедительные данные о том, что токсическое воздействие алкоголя на миокард может привести к возникновению дилатационной кардиомиопатии.

В экспериментальных исследованиях воздействие этанола или его метаболита ацетальдегида вызывает уменьшение синтеза сократительных белков, повреждение митохондрий, образование свободных радикалов и повре­ждение кардиомиоцитов (наблюдают увеличение содержания тропонина Т в крови как признак поражения миокарда). Однако следует иметь в виду, что тяжёлое поражение миокарда по типу дилатационной кардиомиопатии возникает лишь у части лиц (1/5), злоупотребляющих алкоголем.

Хроническое воздействие этанола вызывает уменьшение синтеза белка, повреждение саркоплазматической сети и образование токсических эфиров жирных кислот и свободных радикалов. Кроме того, хроническое потребление алкоголя вызывает нарушения питания и всасывания, ведущие к дефициту тиамина, гипомагниемии, гипофосфатемии. Эти нарушения обусловливают изменение энергетического метаболизма клеток, механиз­ма возбуждения-сокращения и усиливают дисфункцию миокарда.

Аутоиммунные нарушения

Под воздействием экзогенных факторов белки сердца приобретают антигенные свойства, что стимулирует синтез AT и провоцирует развитие дилатационной кардиомиопатий. При дилатационной кардиомиопатий обнаружено увеличение содержания в крови цитокинов, увеличенное количество активи­рованных Т-лимфоцитов. Кроме того, обнаруживают AT к ламинину, миозину тяжёлых цепей, тропомиозину, актину.

ПАТОГЕНЕЗ

Под действием экзогенных факторов уменьшается количество полноцен­но функционирующих кардиомиоцитов, что приводит к расширению камер сердца и нарушению сократительной функции миокарда. Полости сердца расширяются, что приводит к развитию систолической и диастолической дисфункции обоих желудочков (см. рис. 10-1). Развивается хроническая сердечная недостаточность.

На начальных стадиях заболевания действует закон Франка-Старлинга (степень диастолического растяжения пропорциональна силе сокращения волокон миокарда). Сердечный выброс сохраняется также за счёт увеличе­ния ЧСС и уменьшения периферического сопротивления при физической нагрузке.

Постепенно компенсаторные механизмы нарушаются, увеличивается ригидность сердца, ухудшается систолическая функция и закон Франка-Старлинга перестаёт действовать. Уменьшаются минутный и ударный объёмы сердца, увеличивается конечное диастолическое давление в ле­вом желудочке и происходит дальнейшее расширение полостей серд­ца. Возникает относительная недостаточность митрального и трёхствор­чатого клапанов из-за дилатации желудочков и расширения клапанных колец. В ответ на это возникает компенсаторная гипертрофия миокарда (способствующая также уменьшению напряжения стенок и уменьшению дилатации полостей) в результате гипертрофии миоцитов и увеличения объёма соединительной ткани (масса сердца может превышать 600 г). Уменьшение сердечного выброса и увеличение внутрижелудочкового диастоличе­ского давления могут привести к уменьшению коронарной перфузии, след­ствием чего становится субэндокардиальная ишемия. В результате застоя в венах малого круга кровообращения уменьшается оксигенация тканей.

Уменьшение сердечного выброса и снижение перфузии почек стиму­лируют симпатическую нервную и ренин-ангиотензиновую системы. Катехоламины повреждают миокард, приводя к тахикардии, аритмиям и периферической вазоконстрикции. Ренин-ангиотензиновая система вызывает периферическую вазоконстрикцию, вторичный гиперальдо-стеронизм, приводя к задержке ионов натрия, жидкости и развитию отёков, увеличению ОЦК и преднагрузки.

Для дилатационной кардиомиопатии характерно формирование в поло­стях сердца пристеночных тромбов. Они возникают (в порядке умень­шения частоты встречаемости): в ушке левого предсердия, ушке правого предсердия, правом желудочке, левом желудочке. Образованию пристеночных тромбов способствует замедление пристеночного кровотока из-за уменьшения сократимости миокарда, фибрилляции предсердий, увеличе­ния активности свёртывающей системы крови и уменьшения фибриноли-тической активности.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия. Это генетически детерминированное заболевание сердца, характеризующееся значительной гипертрофией миокарда левого желудочка, равной или превышающей 15 мм по данным ультразвукового исследования сердца. При этом отсутствуют какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы, способные вызвать такую выраженную гипертрофию миокарда (АГ, аортальный порок сердца и др.).

Для ГКМП характерны сохранение сократительной функции миокарда левого желудочка (нередко даже ее повышение), отсутствие расширения его полости и наличие выраженного нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка.

Гипертрофия миокарда может быть симметричной (увеличение толщины стенок всего левого желудочка) либо асимметричной (увеличение толщины одной лишь стенки). В ряде случаев наблюдается только изолированная гипертрофия верхней части межжелудочковой перегородки непосредственно под фиброзным кольцом клапана аорты.

В зависимости от наличия или отсутствия градиента давления в выходном тракте левого желудочка различают обструктивную (сужающую выходную часть левого желудочка) и необструктивную ГКМП. Обструкция выходного тракта может локализоваться как под аортальным клапаном (субаортальная обструкция), так и на уровне середины полости левого желудочка.

Встречаемость ГКМП в популяции составляет 1\500 человек, чаще в молодом возрасте; средний возраст больных в момент диагностики около 30 лет. Однако заболевание может быть выявлено и значительно позднее - в возрасте 50-60 лет, в единичных случаях ГКМП выявляют у лиц старше 70 лет, что является казуистикой. Позднее выявление заболевания связано с нерезкой выраженностью гипертрофии миокарда и отсутствием значительных изменений внутрисердечной гемодинамики. Коронарный атеросклероз встречается у 15-25% больных.

Этиология

ГКМП - генетически обусловленное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному принципу. ГКМП вызывается мутацией одного из 10 генов, каждый из которых кодирует определенные белковые структуры саркомеров, состоящих из тонких и толстых филаментов, обладающих сократительной, структурной и регуляторной функциями. Наиболее часто ГКМП вызывается мутациями в 3 генах, кодирующих бета-миозин тяжелых цепей (ген локализован в хромосоме 14), сердечный тропонин С (ген локализован в хромосоме 1) и миозинсвязывающий белок С (ген локализован в хромосоме 11). Мутации в 7 других генах, ответственных за регуляторный и эссенциальный миозин легких цепей, титин, а-тропомиозин, а-актин, сердечный тропонин I и а-миозин тяжелых цепей встречаются значительно реже.

Необходимо отметить отсутствие прямых параллелей между характером мутации и клиническими (фенотипическими) проявлениями ГКМП. Далеко не все лица, имеющие данные мутации будут иметь клинические проявления ГКМП, а также признаки гипертрофии миокарда на ЭКГ и по данным ультразвукового исследования сердца. В то же время известно, что выживаемость больных ГКМП, возникающей вследствие мутации гена тяжелой цепи бета-миозина, существенно ниже, нежели при мутации гена тропонина Т (в этой ситуации болезнь проявляется в более позднем возрасте).

Тем не менее пробанды больного ГКМП должны быть информированы о наследственном характере заболевания и об аутосомно-доминантном принципе его передачи. Более того, родственники первой линии должны быть тщательно обследованы клинически с использованием ЭКГ и УЗИ сердца.

Наиболее точный метод подтверждения ГКМП - анализ ДНК, позволяющий выявить непосредственно мутации в генах. Однако в настоящее время, в связи со сложностью и высокой стоимостью этой методики, она пока широкого распространения не получила.

Патогенез

При ГКМП отмечается 2 основных патологических механизма - нарушение диастолической функции сердца и у части больных - обструкция выходного тракта левого желудочка. В период диастолы в желудочки, вследствие плохой их растяжимости, поступает недостаточное количество крови, что приводит к быстрому подъему конечного диастолического давления. В этих условиях компенсаторно развиваются гиперфункция, гипертрофия, а затем и дилатация левого предсердия, а при его декомпенсации - легочная гипертензия («пассивного» типа).

Обструкция выходного отдела левого желудочка, развивающаяся во время систолы желудочков, обусловлена двумя факторами: утолщением межжелудочковой перегородки (миокардиальный) и нарушением движения передней створки митрального клапана. Сосочковая мышца укорочена, створка клапана утолщена и прикрывает пути оттока крови из левого желудочка вследствие парадоксального движения: в период систолы она приближается к межжелудочковой перегородке и соприкасается с ней. Именно поэтому субаортальная обструкция нередко сочетается с митральной регургитацией, т.е. с недостаточностью митрального клапана. Вследствие обструкции левого желудочка в период систолы желудочков возникает градиент давления между полостью левого желудочка и восходящей частью аорты.

С патофизиологической и прогностической точки зрения значимым является градиент давления в состоянии покоя, превышающий 30 мм рт.ст. У одних больных с ГКМП градиент давления может повышаться только при физических нагрузках, а в покое быть нормальным. У других больных градиент давления повышен постоянно, в том числе и в покое, что прогностически менее благоприятно. В зависимости от характера и степени повышения градиента давления больных с ГКМП подразделяют на:

Пациентов с постоянной обструкцией выходного отдела, у которых градиент давления постоянно, в том числе в покое, превышает 30 мм рт.ст. (2,7 м/с при допплеровском ультразвуковом исследовании);

Пациентов с латентной обструкцией выходного отдела, у которых в покое градиент давления составляет менее 30 мм рт.ст., а во время проведения провокационных проб с физической (тредмилтест, велоэргометрия) либо фармакологической (добутамин) нагрузкой градиент давления превышает 30 мм рт.ст.;

Пациентов без обструкции выходного отдела, у которых и в покое, и во время проведения провокационных проб с физической либо фармакологической нагрузкой градиент давления не превышает 30 мм рт.ст.

При этом необходимо учитывать, что градиент давления у одного и того же больного может варьировать в широких пределах в зависимости от различных физиологических условий (покой, физическая нагрузка, прием пищи, алкоголя и др.).

Постоянно существующий градиент давления приводит к чрезмерному напряжению миокарда левого желудочка, возникновению его ишемии, гибели кардиомиоцитов и замещению их фиброзной тканью. В результате, помимо выраженных нарушений диастолической функции вследствие ригидности гипертрофированного миокарда левого желудочка, развивается и систолическая дисфункция миокарда левого желудочка, что в конечном итоге приводит к возникновению хронической сердечной недостаточности.

Клиническая картина

Для ГКМП характерны следующие варианты клинического течения:

Стабильное состояние больных на протяжении длительного времени, при этом около 25% больных ГКМП имеют нормальную продолжительность жизни;

Внезапная сердечная смерть вследствие фатальных желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), риск которой у больных ГКМП достаточно высок;

Прогрессирование клинических проявлений заболевания при сохраненной систолической функции левого желудочка: одышка при физических нагрузках, боли в области сердца ангинозного или атипичного характера, нарушения сознания (обмороки, предобморочные состояния, головокружения);

Возникновение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности вплоть до терминальной (IV функциональный класс по NYHA) стадии, сопровождающейся систолической дисфункцией и ремоделированием левого желудочка сердца;

Возникновение фибрилляции предсердий и характерных для нее осложнений (ишемический инсульт и другие системные тромбоэмболии);

Возникновение ИЭ, который осложняет течение ГКМП у 5-9% больных (при этом характерно атипичное течение ИЭ с более частым поражением митрального, чем аортального клапана).

Для больных с ГКМП характерно чрезвычайное разнообразие симптомов, что служит причиной ошибочной диагностики. Нередко им ставят диагноз ревматического порока сердца и ИБС в результате сходства жалоб (боли в области сердца и за грудиной) и данных исследования (интенсивный систолический шум).

В типичных случаях клиническую картину составляют:

Жалобы на одышку при физических нагрузках и снижение толерантности к ним, боли в области сердца как ангинозного, так и другого характера, эпизоды головокружения, пресинкопальные либо синкопальные состояния;

Признаки гипертрофии миокарда желудочков (преимущественно левого);

Признаки нарушения диастолической функции желудочков;

Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка (не у всех больных);

Нарушения ритма сердца (чаще всего фибрилляция предсердий). Следует учитывать определенную стадийность течения ГКМП. Вначале, когда градиент давления в выходном тракте левого желудочка не превышает 25-30 мм рт.ст., жалобы обычно отсутствуют. При возрастании градиента давления до 35-40 мм рт.ст. появляются жалобы на снижение толерантности к физическим нагрузкам. Когда градиент давления достигает 45-50 мм рт.ст. у больного с ГКМП появляются жалобы на одышку, сердцебиения, стенокардию, обморочные состояния. При очень высоком градиенте давления (>=80 мм рт.ст.) нарастают гемодинамические, цереброваскулярные и аритмические расстройства.

В связи со сказанным, информация, получаемая на различных этапах диагностического поиска, может быть весьма различной.

Так, на первом этапе диагностического поиска может не быть никаких жалоб. При выраженных расстройствах сердечной гемодинамики больные предъявляют следующие жалобы:

На одышку при физической нагрузке, обычно умеренно выраженную, но иногда и тяжелую (в первую очередь она обусловлена диастолической дисфункцией левого желудочка, проявляющейся в нарушении его диастолического расслабления вследствие повышенной жесткости миокарда и, как следствие, приводящей к снижению наполнения левого желудочка в период диастолы, что, в свою очередь, приводит к повышению давления в левом предсердии и конечно-диастолического давления в левом желудочке, застою крови в легких, появлению одышки и снижению толерантности к физическим нагрузкам);

На боли в области сердца как типичного ангинозного характера, так и нетипичного:

Типичные ангинозные боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и реже в покое, являются проявлениями ишемии миокарда, возникающей как следствие диспропорции между увеличенной потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженным кровотоком в миокарде левого желудочка вследствие его плохого диастолического расслабления;

Помимо этого в развитии ишемии миокарда определенную роль может играть и гипертрофия медии мелких интрамуральных коронарных артерий, приводящая к сужению их просвета при отсутствии атеросклеротического поражения;

Наконец, у лиц старше 40 лет, имеющих факторы риска развития ИБС, нельзя исключить сочетание увеличения коронарного атеросклероза и ГКМП;

Головокружение, головные боли, наклонность к обморочным состояниям

Следствие внезапного снижения сердечного выброса или пароксизмов аритмий, также уменьшающих выброс из левого желудочка и приводящих к временному нарушению церебрального кровообращения;

Нарушения ритма сердца, чаще всего пароксизмы мерцания предсердий, желудочковая экстрасистолия, ПТ.

Указанная симптоматика отмечается у больных с выраженной ГКМП. При нерезкой гипертрофии миокарда, незначительном снижении диастолической функции и отсутствии обструкции выходного отдела левого желудочка жалоб может не быть, и тогда ГКМП диагностируют случайно. Однако у части больных с достаточно выраженными изменениями сердца симптоматика бывает неопределенной: боли в области сердца ноющие, колющие, достаточно длительные.

При нарушениях ритма сердца появляются жалобы на перебои, головокружения, обморочные состояния, преходящую одышку. В анамнезе не удается связать появление симптомов заболевания с интоксикациями, перенесенной инфекцией, злоупотреблением алкоголем или какими-либо иными патогенными воздействиями.

Ha втором этапе диагностического поиска наиболее существенным служит обнаружение систолического шума, измененного пульса и смещенного верхушечного толчка.

Аускультативно обнаруживают следующие особенности:

Максимум звучания систолического шума (шум изгнания) определяется в точке Боткина и на верхушке сердца;

Систолический шум в большинстве случаев усиливается при резком вставании больного, а также при проведении пробы Вальсальвы;

II тон всегда сохранен;

Шум не проводится на сосуды шеи.

Пульс примерно у 1/3 больных высокий, скорый, что объясняется отсутствием сужения на путях оттока из левого желудочка в самом начале систолы, но затем, за счет сокращения мощной мускулатуры, появляется «функциональное» сужение путей оттока, что и приводит к преждевременному снижению пульсовой волны.

Верхушечный толчок в 34% случаев имеет «двойной» характер: вначале при пальпации ощущается удар от сокращения левого предсердия, затем от сокращения левого желудочка. Эти свойства верхушечного толчка лучше выявляются в положении больного лежа на левом боку.

На третьем этапе диагностического поиска наибольшее значение имеют данные ЭхоКГ:

Гипертрофия стенки миокарда левого желудочка, превышающая 15 мм, при отсутствии других видимых причин, способных ее вызвать (АГ, клапанные пороки сердца);

Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети;

Систолическое движение передней створки митрального клапана, направленное вперед;

Соприкосновение передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в диастолу;

Малый размер полости левого желудочка.

К неспецифическим признакам относят увеличение размеров левого предсердия, гипертрофию задней стенки левого желудочка, уменьшение средней скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана.

Изменения ЭКГ зависят от выраженности гипертрофии левого желудочка. При незначительной гипертрофии на ЭКГ не обнаруживается каких-либо специфических изменений. При достаточно развитой гипертрофии левого желудочка на ЭКГ могут появляться ее признаки. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки обусловливает появление зубца Qувеличенной амплитуды в левых грудных отведениях (V 5 -V 6), что осложняет дифференциальную диагностику с очаговыми изменениями вследствие перенесенного ИМ. Однако зубец0 неширокий, что позволяет исключить перенесенный ИМ. В процессе эволюции кардиомиопатии и развития гемодинамической перегрузки левого предсердия на ЭКГ могут появляться признаки синдрома гипертрофии левого предсердия: уширение зубцаP более 0,10 с, увеличение амплитуды зубца Р, появление двухфазного зубцаP в отведении V 1 с увеличенной по амплитуде и продолжительности второй фазой.

Для всех форм ГКМП общим симптомом служит частое развитие пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий (экстрасистолия и ПТ). При суточном мониторировании (холтеровское мониторирование) ЭКГ эти нарушения ритма сердца хорошо документируются. Наджелудочковые аритмии выявляют у 25-50% больных, у 25% - обнаруживают желудочковую тахикардию.

При рентгенологическом обследовании в развитой стадии болезни могут определяться увеличение левого желудочка и левого предсердия, расширение восходящей части аорты. Увеличение левого желудочка коррелирует с высотой давления в левом желудочке.

На ФКГ амплитуды I и II тонов сохранены (и даже увеличены), что отличает ГКМП от стеноза устья аорты, обусловленного сращением створок клапана (приобретенный порок), а также выявляется систолический шум различной степени выраженности.

Кривая каротидного пульса, в отличие от нормы, двухвершинная, с дополнительной волной на подъеме. Такая типичная картина наблюдается лишь при градиенте давления «левый желудочек-аорта», равном 30 мм рт.ст. При большей степени стеноза вследствие резкого сужения путей оттока на каротидной сфигмограмме определяют только одну пологую вершину.

Инвазивные методы исследования (зондирование левых отделов сердца, контрастная ангиография) в настоящее время не обязательны, так как ЭхоКГ дает вполне достоверную для постановки диагноза информацию. Она позволяет выявить все признаки, характерные для ГКМП.

Сканирование сердца (с радиоизотопом таллия) помогает обнаружить утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка.

Поскольку у 15-25% больных диагностируют коронарный атеросклероз, то у немолодых лиц с приступами типичных ангинозных болей следует проводить коронарографию, так как эти симптомы, как уже упоминалось, при ГКМП обычно обусловлены самим заболеванием.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении типичных клинических проявлений и данных инструментальных методов исследования (в основном УЗИ и ЭКГ).

Для ГКМП наиболее характерны последовательно обнаруживаемые следующие симптомы:

Систолический шум с эпицентром по левому краю грудины в сочетании с сохраненным II тоном; сохранение I и II тонов на ФКГ в сочетании с мезосистолическим шумом;

Выраженная гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ;

Типичные признаки, обнаруживаемые при ЭхоКГ.

В диагностически трудных случаях показаны коронарография и МСКТ сердца с контрастированием. Диагностические сложности обусловлены тем, что отдельно взятые симптомы ГКМП могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Поэтому окончательный диагноз ГКМП возможен лишь при обязательном исключении следующих заболеваний: стеноза устья аорты (клапанного), недостаточности митрального клапана, ИБС, ГБ.

Лечение

В задачи лечения больных с ГКМП входят:

Обеспечение симптоматического улучшения и продления жизни пациентам путем воздействия на основные нарушения гемодинамики;

Лечение возможной стенокардии, тромбоэмболических и неврологических осложнений;

Уменьшение выраженности гипертрофии миокарда;

Профилактика и лечение аритмий, сердечной недостаточности, предотвращение внезапной смерти.

Вопрос о целесообразности лечения всех пациентов остается дискуссионным. Больным с неотягощенным семейным анамнезом, без выраженных проявлений гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ и ЭхоКГ), жизнеопасных аритмий показано диспансерное наблюдение с систематическим проведением ЭКГ и ЭхоКГ. Им необходимо избегать значительной физической активности.

Современные возможности лечения больных ГКМП включают медикаментозную терапию (бета-адреноблокаторы, блокаторы Са-каналов, антиаритмические препараты, препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности, профилактики тромбоэмболических осложнений и др.), хирургическое лечение у больных с выраженной обструкцией выходного тракта левого желудочка (септальная миэктомия, алкогольная аблация межжелудочковой перегородки) и использование имплантируемых устройств (ИКД и двухкамерные кардиостимуляторы).

Медикаментозное лечение

Препаратами первого ряда в лечении больных с ГКМП выступают бета-адреноблокаторы, которые снижают градиент давления (возникающий или усиливающийся при физической нагрузке) и потребность миокарда в кислороде, удлиняют время диастолического наполнения и улучшают наполнение желудочков. Эти препараты могут быть признаны патогенетическими, так как обладают еще и антиангинальным и антиишемическим действиями. Могут использоваться различные бета-адреноблокаторы как короткого, так и длительного действия: пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, метопролол (метопролол тартрат) в дозе 100-200 мг/сут, бисопролол в дозе 5-10 мг/сут.

У ряда больных, у которых бета-адреноблокаторы оказались не эффективны либо их назначение невозможно (выраженная бронхообструкция), могут назначаться антагонисты кальция короткого действия - верапамил в дозе 120-360 мг/сут. Они улучшают расслабление миокарда левого желудочка, увеличивают его наполнение в период диастолы, кроме того, их применение обусловлено отрицательным инотропным действием на миокард желудочков, что приводит к антиангинальному и антиишемическому эффекту.

При наличии нарушений желудочкового ритма и недостаточной антиаритмической эффективности бета-адреноблокаторов назначают амиодарон (кордарон) в дозе 600-800 мг/сут в 1-ю нед, затем по 200-400 мг/сут (под контролем холтеровского мониторирования).

При развитии сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты (гидрохлоротиазид, фуросемид, торасемид) и антагонисты альдостерона: верошпирон * , спиронолактон (альдактон *) в необходимых дозах.

При обструктивной ГКМП следует избегать применения сердечных гликозидов, нитратов, симпатомиметиков.

Хирургическое лечение

Оно показано примерно 5% всех больных с ГКМП, при наличии выраженной обструкции выходного отдела левого желудочка, когда пиковый градиент давления, по данным допплеровского ультразвукового исследования, превышает 50 мм рт.ст. в покое и сохраняется выраженная клиническая симптоматика (синкопальные состояния, одышка, стенокардия, сердечная недостаточность), несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию.

При выполнении септальной миэктомии резецируют небольшой участок миокарда (5-10 г) проксимального отдела межжелудочковой перегородки, начиная от основания аортального фиброзного кольца до дистального края створок митрального клапана. При этом расширяют выходной отдел левого желудочка, устраняют его обструкцию и одновременно ликвидируют относительную недостаточность митрального клапана и митральную регургитацию, что приводит к уменьшению конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшению застоя в легких. Операционная летальность при выполнении данного хирургического вмешательства невелика, составляет 1-3%.

Чрескожная транслюминальная алкогольная аблация миокарда межжелудочковой перегородки была предложена в 1995 г. в качестве альтернативы септальной миэктомии. Показания к ее применению такие же, как и для септальной миэктомии. В основе этого метода лежит создание окклюзии одной из септальных ветвей передней межжелудочковой коронарной артерии, кровоснабжающей те отделы межжелудочковой перегородки, которые ответственны за возникновение обструкции выходного отдела левого желудочка и градиента давления. С этой целью в выбранную септальную артерию, используя технику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), вводят небольшое (1,0-3,0 мл) количество этанола. Это приводит к возникновению искусственного некроза, т.е. ИМ участка межжелудочковой перегородки, ответственного за формирование обструкции выходного отдела левого желудочка. В результате степень гипертрофии межжелудочковой перегородки уменьшается, выходные отделы левого желудочка расширяются, и градиент давления снижается. Операционная летальность примерно такая же, как и при миэктомии (1-4%), однако у 5-30% больных требуется имплантация кардиостимулятора в связи с развитием предсердно-желудочковой блокады II-III степени.

Еще один метод хирургического лечения больных с ГКМП - имплантация двухкамерного (предсердно-желудочкового) электрокардиостимулятора. При осуществлении электрической стимуляции из верхушки правого желудочка изменяется нормальная последовательность сокращения различных отделов сердца: первоначально происходят активация и сокращение верхушки сердца и лишь затем с определенной задержкой - активация и сокращение базальных отделов левого желудочка. У части больных с обструкцией выходного отдела левого желудочка это может сопровождаться уменьшением амплитуды движения базальных отделов межжелудочковой перегородки и приводить к уменьшению градиента давления. При этом необходима очень тщательная индивидуальная настройка кардиостимулятора, включающая в себя поиск оптимального значения предсердно-желудочковой задержки. Имплантация двухкамерного кардиостимулятора не является методом первого выбора в лечении больных с ГКМП. Его используют достаточно редко у избранных больных старше 65 лет, с выраженной клинической симптоматикой, резистентных к медикаментозной терапии, у которых невозможно выполнить миэктомию либо чрескожную транслюминальную алкогольную аблацию миокарда межжелудочковой перегородки.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Среди всех больных с ГКМП имеется относительно небольшая группа пациентов, характеризующаяся высоким риском внезапной сердечной смерти, обусловленной желудочковыми тахиаритмиями (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). К ней относятся следующие пациенты с ГКМП:

Переносившие ранее остановку кровообращения;

Имевшие ранее эпизоды спонтанно возникающей и устойчивой (длительностью более 30 сек) желудочковой тахикардии;

Имеющие среди близких родственников лиц, страдавших ГКМП и умерших внезапно;

Страдающие необъяснимыми эпизодами потери сознания (синкопальные состояния), в особенности если это молодые люди, а синкопальные состояния возникают у них повторно и во время физических нагрузок;

Имеющие во время 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ зарегистрированные эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (3 последовательных желудочковых экстрасистол и более) с частотой более 120 в минуту;

Лица, у которых в ответ на физическую нагрузку, выполняемую в вертикальном положении, развивается артериальная гипотензия, в особенности молодые больные с ГКМП (моложе 50 лет);

Имеющие чрезвычайно резко выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка, превышающую 30 мм, особенно молодые пациенты.

По современным представлениям таким больным с ГКМП, имеющим высокий риск внезапной сердечной смерти, в целях ее первичной профилактики показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Еще более она показана с целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП, уже однажды переносивших остановку кровообращения либо эпизоды спонтанно возникающей и устойчивой желудочковой тахикардии.

Прогноз

Годовая летальность составляет 3-8%, причем внезапная смерть возникает в 50% подобных случаев. Пожилые больные умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности, а молодые - внезапной смертью вследствие развития пароксизмов желудочковой тахикардии либо фибрилляции желудочков, реже вследствие ИМ (который может возникнуть и при малоизмененных коронарных артериях). Нарастание обструкции выходного отдела левого желудочка либо снижение его наполнения во время физической нагрузки также могут быть причиной внезапной смерти.

Профилактика

Мероприятия первичной профилактики неизвестны.

Кардиомиопатии — заболевания, при которых поражение миокарда является первичным процессом, а не следствием гипертонии, врожденных заболеваний, поражения клапанов, венечных артерий, перикарда. Кардиомиопатии не рассматриваются в качестве ведущей патологии сердца в странах Запада, тогда как в ряде слаборазвитых стран служат причиной 30 % и более всех смертей в результате заболевания сердца. По классификации, основанной на этиологических признаках, различают два основных типа кардиомиопатии: первичный тип, представляющий собой заболевание сердечной мышцы неизвестной причины; вторичный тип, при котором причина заболевания миокарда известна или связана с поражением других органов (табл. 192-1). Во многих случаях установление этиологического диагноза в клинике не представляется возможным, поэтому часто считают предпочтительным классифицировать кардиомиопатии на основании различий в их патофизиологии и клинических проявлениях (табл. 192-2 и 192-3). Различия между функциональными категориями, однако, не являются абсолютными, часто они перекрывают друг друга.

Дилатационная (застойная) кардиомиопатия

К увеличению размеров сердца и появлению симптомов застойной сердечной недостаточности ведет нарушение систолической функции сердца. Часто наблюдаются пристеночные тромбы, особенно в области верхушки левого желудочка. Гистологические исследования выявили интенсивные поля интерстициального и периваскулярного фиброзов при минимальной выраженности некрозов и клеточной инфильтрации. Хотя этиология заболевания часто остается неясной, дилатационная кардиомиопатия (ранее называемая застойной кардиомиопатией), по-видимому, является конечным результатом повреждения миокарда различными токсическими, метаболическими или инфекционными агентами. Есть все основания полагать, что по крайней мере у некоторых больных дилатационная кардиомиопатия может быть поздней стадией острого вирусного гепатита, вероятно, усиленного действием иммунных механизмов. Заболевают лица обоего пола и любого возраста, хотя чаще — мужчины среднего возраста. Если дилатационная кардиомиопатия связана с дефицитом селена, она может носить обратимый характер.

Кардиомиопатия. Клинические проявления. У большинства больных постепенно развивается лево- и правожелудочковая застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой при физической нагрузке, усталостью, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышкой, периферическими отеками и сердцебиениями. У некоторых больных дилатация левого желудочка существует в течение месяцев или даже лет прежде, чем проявляет себя клинически. Хотя боли в грудной клетке и беспокоят больных, типичная стенокардия встречается редко и предполагает сопутствующую ишемическую болезнь сердца.

Кардиомиопатия. Физикальное обследование. При обследовании больного выявляют различную степень увеличения сердца и застойной сердечной недостаточности. У больных с тяжелыми формами заболевания выявляют небольшое пульсовое давление и увеличенное давление в яремных венах. Часто встречаются III и IV сердечные тоны. Могут развиться митральная и трикуспидальная регургитация. Диастолические шумы, кальцификация сердечных клапанов, гипертензия, сосудистые изменения на глазном дне свидетельствуют против диагноза кардиомиопатии.

Таблица 192-1. Этиологическая классификация кардиомиопатий

I. С первичным вовлечением миокарда

А. Идиопатические (D, R, Н)

Б. Семейные (D, Н)

В. Эозинофильное эндомиокардиальное заболевание (R)

Кардиомиопатии

Описание кардиомиопатии

Различают первичные кардиомиопатии и вторичные кардиомиопатии . или симптоматические. К первичным, или идиопатическим, миокардиопатиям относят поражения миокарда невыясненной этиологии, встречаются они относительно редко. Вторичные, или симптоматические, кардиопатии в отечественной литературе объединяются под названием дистрофии миокарда и описаны в специальном разделе.

К первичным кардиомиопатиям относят идиопатическую гипертрофию миокарда необструктивного типа. Это заболевание характеризуется увеличением размеров сердца и симптомами застойной сердечной недостаточности. Вначале утолщаются стенки миокарда вследствие гипертрофии. Лишь на поздних стадиях присоединяются дилатация полостей сердца и значительное увеличение его размеров. Гистологическое исследование не обнаруживает воспалительных изменений. Заболевание возникает в возрасте 20-50 лет, преимущественно у мужчин. Основным, но поздним клиническим проявлением служит прогрессирующая сердечная недостаточность, вначале левожелудочковая, но быстро принимающая характер тотальной. Недостаточность сердца плохо поддается лечению. Иногда встречаются нарушения возбудимости или проводимости (пароксизмальная тахикардия, различные виды блокад).

При объективном исследовании выявляется умеренное увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка. При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке, негрубый, дующий. Часто определяется ритм галопа.

Рентгенологически и электрокардиографически выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, иногда задолго до появления симптомов сердечной недостаточности.

Диагностика кардиомиопатии

Большое диагностическое значение имеет эхокардиографическое исследование.

Диагностика заболевания трудна, как и всех первичных кардиопатий, и диагноз ставят главным образом методом исключения. Приходится зачастую прибегать к катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии, биопсии миокарда. Особенно труден дифференциальный диагноз с ИБС.

Идиопатическая гипертрофия миокарда обструктивного типа может встречаться у детей, но чаще ею страдают люди зрелого возраста. Заболевание может носить семейный или эндемический характер, встречаясь в определенных зонах. При этом заболевании гипертрофируется миокард преимущественно в области путей оттока из левого желудочка с затруднением выброса крови в аорту. Из-за этого некоторые авторы называют болезнь «мышечный субаортальный стеноз». Гистологически в миокарде обнаруживаются выраженные признаки его гипертрофии без воспалительных или склеротических изменений. Особенно гипертрофируется межжелудочковая перегородка.

Жалобы при этом заболевании длительное время отсутствуют, и симптомы болезни возникают поздно. Это одышка при физической нагрузке, сердцебиения. Застойные явления редки и отмечаются на поздних стадиях. Часто наблюдаются приступы стенокардии. Аритмии редки. Объективное исследование обнаруживает увеличение левого желудочка, весьма умеренное. Аускультативно выслушивается систолический довольно грубый шум, III тон. Наиболее интенсивен систолический шум слева от грудины. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение левого желудочка при неизмененной или гипоплазированной аорте. На ЭКГ отмечается типичная картина гипертрофии левого желудочка. Особенно информативна в определении гипертрофии левого желудочка эхокардиография.

Заболевание течет скрыто, и иногда больные умирают внезапно. Появившись, сердечная недостаточность быстро прогрессирует.

Семейная кардиомегалия

Заболевание носит семейный характер, поражает определенные этнические группы и, по-видимому, генетически обусловлено. Гистологически в миокарде обнаруживаются гипертрофия мышечных волокон и фиброз. Это заболевание встречается редко. Начальные симптомы - одышка, сердцебиения. Нередко возникают различные аритмии и нарушения проводимости.

При объективном исследовании обнаруживается значительное увеличение размеров сердца без выраженных симптомов сердечной недостаточности. При рентгенологическом исследовании выявляется кардиомегалия. На ЭКГ, помимо нарушений ритма и проводимости, находят различные изменения сегмента 5Т и зубца Т.

Для диагностики заболевания существенное значение имеет семейный анамнез, обследование ближайших родственников больного.

Эндомиокардиальный фиброз и эндокардиальный фиброэластоз - редко встречающиеся у взрослых кардиопатий, чаще они отмечаются в детском возрасте.

Обоим заболеваниям свойствен фиброз эндокарда с его утолщением, затруднением опорожнения полостей сердца, развитием гипертрофии миокарда, а затем сердечной недостаточности без дилатации сердца. При эндомиокардиальном фиброзе, помимо эндокарда, поражаются и внутренние слои миокарда. Заболевания эти чаще встречаются в Африке, где они эндемичны.

Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте с жалоб на слабость, утомляемость. В дальнейшем развивается сердечная недостаточность, чаще правожелудочковая. При объективном исследовании обнаруживаются увеличение размеров сердца, систолический шум, весьма похожий на шум при митральной недостаточности. На ЭКГ и при рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка.

Дифференциальный диагноз очень труден и иногда устанавливается лишь после эндомио-кардиальной биопсии.

Лечение кардиомиопатии

Лечение кардиомиопатий по существу симптоматическое и направлено на борьбу с сердечной недостаточностью и аритмиями. В случаях гипертрофии обструктивного типа при отсутствии симптомов сердечной недостаточности показано применение блокаторов (З-адренергических рецепторов в умеренных дозах (20-40 мг в сутки). Прогноз первичных кардиомиопатий всегда серьезный.

Данный раздел насчитывает несколько десятков статей о заболеваниях сердца, среди данных болезней такие как

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

(заполнение анкеты) ,

Консультации с немецким специалистом по вопросам лечения в Германии

Общий медицинский осмотр

Чаще всего гипертрофическая кардиомиопатия не определяется аускультативными методами. Обычно тоны сердца не изменены, хотя при значительном градиенте давления между аортой и левым желудочком может иметь место парадоксальное расщепление II тона. При обструкции выносящего тракта левого желудочка основным аускультативным проявлением рассматриваемой патологии становится систолический шум, возникновение которого связано с митральной регургитацией и наличием внутрижелудочкового градиента давления между аортой и левым желудочком.

Шум имеет характер убывания-нарастания и лучше всего выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца. Может иррадиировать в подмышечную область. Шум уменьшается при снижении сократимости миокарда, увеличении АД или увеличении объёма левого желудочка. Усиливается при усилении сократимости миокарда (к примеру, при физической нагрузке), снижении АД или уменьшении объёма левого желудочка.

Также врачу при осмотре рекомендуется обращать внимание на признаки наличия системных заболеваний, связанных с гипертрофической кардиомиопатией: синдрома Нунан, лицевых диморфий, болезни Фабри, а также типичных макулопапуллезных поражений кожи.

ЭКГ

В 75-95% случаев гипертрофической кардиомиопатии на электрокардиограмме пациента находят изменения, соответствующие гипертрофии левого желудочка: изменения зубца T и сегмента ST, трепетание и фибрилляцию предсердий, наличие патологических зубцов Q (в грудных отведениях, в отведениях aVF, II, III), укорочения интервала P-Q (P-R), желудочковую экстрасистолию и неполную блокаду ножек пучка Хиса.

Причины появления на ЭКГ патологических зубцов Q не установлены, их связывают с ненормальной активацией межжелудочковой перегородки, ишемией миокарда, дисбалансом результирующих электрических векторов стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Также, в более редких случаях, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией наблюдают фибрилляцию предсердий и желудочковую тахикардию. При наличии верхушечной кардиомиопатии в грудных отведениях часто наблюдают отрицательные зубцы Т глубиной более 10-и мм.

Эхокардиография

Эхокардиография представляет собой основной метод диагностики данной патологии. При помощи данного исследования определяют степень выраженность гипертрофии, локализацию гипертрофированных областей миокарда, а также наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка.

В допплеровском режиме выясняют степень градиента давления между аортой и левым желудочком (если речь идёт о градиенте свыше 50 мм рт. ст. он считается выраженным) и выраженность митральной регургитации. Помимо этого, в данном режиме можно выявить сопутствующую умеренную либо незначительную аортальную регургитацию, которая наблюдается у 30% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

У 80% больных с этой патологией можно обнаружить признаки диастолической дисфункции левого желудочка. Также может быть увеличена фракция его выброса. Кроме того, к признакам гипертрофической кардиомиопатии относят:

• Дилатацию левого предсердия;
• Малый объём полости левого желудочка;
• Средне-систолическое призакрытие створок аортального клапана;
• Уменьшенную амплитуду движения межжелудочковой перегородки при повышенном или нормальном движении задней стенки желудочка.

К выявляемым при ЭхоКГ признакам обструктивной гипертрофической кардиомиопатии относят:

• Ассиметричную гипертрофию межелудочковой перегородки с соотношением её толщины и толщины задней стенки желудочка более чем 1.3:1. При этом толщина межжелудочковой перегородки должна на 4-6мм превышать установленную для данной возрастной группы норму;
• Систолическое смещение кпереди передней створки митрального клапана.

Прочие методы отображения

Максимальная толщина стенки и определение массы мышечной стенки левого желудочка могут определяться также посредством кардио-МРТ и КТ. Недавно опубликованное исследование позволяет предполагать зависимость между размером фиброза и риском возникновения желудочковых аритмий. Зависимость между нарушением микроциркуляции и возникающего из-за этого рубцевания со склонностью к возникновению аритмий уже описывалась ранее.

Тесты нагрузки

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией рекомендуется обязательно проверить способность переносить физическую нагрузку, поскольку субъективная оценка этого параметра часто даёт неверные данные. Также в ходе этого теста врачи получают информацию о значениях артериального давления пациента в состоянии спокойствия и во время физической нагрузки.

Тест ритма

48-часовая Холтер-ЭКГ позволяет обнаружить непродолжительные желудочковые тахикардии, которые имеют существенное значение для постановки диагноза. На протяжении последних лет инвазивное проведение ЭКГ утратило своё значение, её всё чаще проводят только при целенаправленном обследовании (к примеру, при подозрении на синдром ВПВ).

Инвазивная диагностика

Инвазивные диагностические методы применяются для подтверждения или доказательства коронарного склероза, изображения сосудистого снабжения септы перед запланированной септумабляции. Миокардиальная биопсия может проводиться для исключения амилоидозов. Проведение инвазивного определения значимости склерозов требуется достаточно редко.

Молекулярная генетика

При наличии гипертрофической кардиомиопатии в семейном анамнезе необходимо обследование генома детей на наличие данной патологии. Если обследование генов в раннем возрасте не проводилось, то необходимо проведение эхокардиографии между 12-ю и 18-ю годами жизни раз в год, и раз в пять лет после 18-ти лет.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза «гипертрофическая кардиомиопатия» в первую очередь нужно исключить другие возможные причины возникновения гипертрофии левого желудочка. Прежде всего, к патологиям, вызывающим данное отклонение, относятся спортивное сердце и эссенциальная артериальная гипертензия (при склонности к повышенному артериальному давлению). Если имеется подозрение на обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию, особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике с пороками сердца, которые сопровождаются систолическим шумом (прежде всего, заболеваниям со стенозом устья аорты, недостаточностью митрального клапана или дефектом межжелудочковой перегородки).

У пациентов с очаговыми и ишемическими изменениями на ЭКГ и/или ангинозной болью в первую очередь необходимо исключить ИБС. Если в клинической картине преобладают характерные для застойной сердечной недостаточности симптомы, гипертрофическую кардиомиопатию следует отличать от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, а также от заболеваний миокарда и перикарда, которые протекают с синдромом рестрикции: кардиомиопатии при амилоидозе/саркоидозе/гемохроматозе, констриктивного перикардита, а также от идиопатической рестриктивной кардиомиопатии.

Спортивное сердце

Дифференциальная диагностика необструктивной гипертрофической кардиомиопатии (особенно если гипертрофия левого желудочка сравнительно слабо выражена – толщина стенки находится в пределах 14-15мм) и спортивного сердца – это достаточно сложная задача. Особую важность она приобретает в свете того, что гипертрофическая кардиомиопатия представляет собой основную причину возникновения внезапной сердечной смерти среди молодых профессиональных спортсменов, а значит, постановка данного диагноза ведёт к их незамедлительной дисквалификации.

В некоторых спорных случаях на высокую вероятность гипертрофической кардиомиопатии указывает выявление в ходе допплерэхокардиографии необычного распределения гипертрофии миокарда, увеличения размеров левого предсердия, снижения конечно-диастолического диаметра левого желудочка до уровня менее чем 45 мм и прочих признаков наличия нарушений диастолического наполнения левого желудочка.

ИБС

Чаще всего возникает необходимость дифференцировать гипертрофическую кардиомиопатию с хроническими и, в более редких случаях, острыми формами ишемической болезни сердца. Очень большое значение для постановки верного диагноза имеет проведение эхокардиографии – у ряда пациентов с ИБС в ходе данного исследования определяют умеренную дилатацию левого желудочка, уменьшение его ФВ и наличие нарушений сегментарной сократимости. У пожилых больных может иметь место кальциноз аортального клапана.

Гипертрофические изменения левого желудочка весьма умерены, наиболее часто они носят симметричный характер. Видимое непропорциональное увеличение толщины межжелудочковой перегородки может являться следствием постинфарктного кардиосклероза в зоне задней стенки левого желудочка, которому сопутствовала компенсаторная гипертрофия перегородки. При этом, в отличие от картины при гипертрофической кардиомиопатии, наблюдается гиперкинезия.

Подтвердить гипертрофическую кардиомиопатию можно, обнаружив в ходе допплерэхокардиографии признаки субаортальной обструкции. При её отсутствии проведение дифференциальной диагностики существенно осложняется.

Ввиду того, что нагрузочные тесты могут дать положительные результаты в обоих случаях, единственно надёжным методом подтверждения или исключения ИБС у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией является проведение рентгеноконтрастной коронарографии. Важно отметить, что у больных средней и старшей возрастной группы – особенно мужского пола – указанные заболевания вполне могут сочетаться и присутствовать вместе.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Сложнее всего диагностировать гипертрофическую кардиомиопатию, которая протекает с умеренным повышением артериального давления – эта форма патологии очень схожа с изолированной артериальной гипертензией, сопровождающейся непропорциональным утолщением межжелудочковой перегородки и гипертрофией левого желудочка.

На вероятное наличие эссеницальной артериальной гипертензии указывают стойкое и значительное повышение артериального давления, наличие ретинопатии и кризов, а также повышение толщины средней и внутренней оболочек сонных артерий, которое для гипертрофической кардиомиопатии не свойственно.

В пользу гипертрофической кардиомиопатии говорит наличие субаортального градиента или, при его отсутствии, существенная выраженность ассиметричных гипертрофических изменений межжелудочковой перегородки (увеличение её толщины в 2 и более раз в сравнении с задней стенкой левого желудочка). Также говорить о наличии рассматриваемого заболевания можно при его наличии в семейном анамнезе. В последнее время различные авторы уделяют большое внимание определению критериев дифференциальной диагностики кардиомиопатии среди показателей допплерэхокардиографии, которые характеризуют нарушения диастолической функции левого желудочка.

Первичная недостаточность митрального клапана

Для митральной недостаточности. имеющей ревматический генез, характерным признаком является систолический характер шума. При проведении ЭхоКГ наблюдают увеличение полости левого желудочка и, в некоторых случаях, признаки фиброза клапана. Важное значение для дифференциальной диагностики имеет характер изменения величины обратного тока крови, полученный по данным фонокардиографии, аускультации и допплерэхокардиографии под воздействием динамики пред- и постнагрузки левого желудочка в ходе перемены положения тела, введении вазодилататорных и вазопрессорных препаратов, а также проведении пробы Вальсальвы.

При митральной недостаточности с ревматической этиологией объём регургитации увеличивается при повышении АД и снижается при уменьшении венозного притока после вдыхания амилнитрита или в положении стоя. При гипертрофической кардиомиопатии картина противоположна.

Некоторые трудности могут иметь место при проведении дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии с первичным пролапсом митрального клапана, сопровождаемым регургитацией. При обеих патологиях отмечают склонность к головокружениям, повышенному сердцебиению и обморокам; поздние систолические шумы над верхней частью сердца и одинаковый характер их динамики под влиянием фармакологических и физиологических проб.

Вместе с тем, при первичном пролапсе митрального клапана имеет место отсутствие ишемических и очаговых изменений на ЭКГ, а также меньшая, чем при гипертрофической кардиомиопатии, выраженность гипертрофии левого желудочка. Основанием для окончательного диагноза могут являться данные допплерэхокардиографии – в том числе и чреспищеводной.

Стеноз устья аорта

В некоторых случаях эпицентр систолического шума клапанного стеноза устья аорты фиксируют над верхушкой сердца и в точке Боткина, что схоже с аускультативной картиной обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Обе патологии характеризуются одышкой, возникновением ангинозных болей, обмороками, головокружением, изменениями зубца Т и сегмента ST на ЭКГ, признаками гипертрофии левого желудочка и повышением толщины его миокарда при неизменном или уменьшенном объёме его полости, что показывает ЭхоКГ.

О вероятном наличии стеноза устья аорта свидетельствуют изменения второго тона, наличие постстенотического расширения восходящей части аорты, проведение систолического шума при аускультации на сосуды шеи, наличие при рентгенографии и ЭхоКГ признаков кальциноза и фиброза, а также схожесть сфигмограммы с петушиным гребнем. Также подтверждению диагноза может способствовать выявление градиента систолического давления в области аортального клапана при катетеризации сердца и допплерэхокардиографии.

Дефект межжелудочковой перегородки

При бессимптомном течении заболевания у молодых пациентов с грубыми систолическими шумами в области 3-4 межреберья у левого края грудины, а также с признаками гипертрофических изменений левого желудочка, возникает необходимость провести дифференциальную диагностику дефекта межжелудочковой перегородки и гипертрофической кардиомиопатии.

Отличительными признаками данного врождённого порока при проведении неинвазивного обследования являются:

• Заметное увеличение дуги лёгочной артерии на рентгенограммах сердца;
• Сердечный горб;
• Систолическое дрожание в области выслушивания шума.

Окончательный диагноз можно поставить с использованием допплерэхокардиографии, в наиболее сложных случаях проводят инвазивное обследование сердца.

Общие сведения

В целом, предположить диагноз «гипертрофическая кардиомиопатия» позволяют следующие факты:

• Жалобы пациента на одышку, обморочные состояния и ангинозную боль, особенно у лиц молодого возраста. Отмечают чуть менее половины всех больных;
• Случаи внезапной сердечной смерти в семье, особенно в сочетании ЭКГ-признаками клинически ничем не объясняемой левожелудочковой гипертрофии, депрессии сегмента ST по ишемическому типу, а также глубоких отрицательных зубцов G.

Диагностирование основывается на выявлении различной степени гипертрофии миокарда при помощи эхокардиографии, рентгеноконтрастной ангиокардиографии или же наиболее информативного способа – МРТ. Гипертрофии подвергается один или более сегментов левого желудочка, иногда правого желудочка. Данный процесс, чаще всего, хотя не обязательно, асимметричен с преимущественной локализацией в базальной части межжелудочковой перегородки и не может быть объяснен прочими заболеваниями сердца или же системными патологиями. При этом чаще всего наличествует характерное сочетание самой гипертрофии левого желудочка и уменьшение объема его полости с повышением ФВ.

Диагноз «гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией» можно поставить при обнаружении у пациента с рассматриваемой патологией специфического позднего систолического шума, выслушиваемого над верхушкой сердца, а также в точке Боткина. Шум усиливается в положении стоя, при вдыхании амилнитрита и при выполнении пробы Вальсавы, а при проведении эхокардиографии выявляется систолическое движение кпереди створок митрального клапана (передней и/или задней) в сочетании с их соприкосновением с межжелудочковой перегородкой.

К дополнительным признакам патологии относятся наличие умеренной поздней митральной регургитации и среднесистолическое прикрытие аортального клапана. Диагноз может уточнить выявление превышающего 30мм рт. ст. градиента систолического давления между выносящим трактом левого желудочка и телом – для этого проводится допплерэхокардиография. Также данные могут быть получены непосредственно – при катетеризации сердца. При обструкции в состоянии покоя данный градиент регистрируют в базальных условиях, он возрастает при проведении провокационных проб. В то же время при латентной обструкции градиент возникает только в ходе выполнения провокационных проб.

Наличие субаортального градиента является однозначным свидетельством в пользу гипертрофической кардиомиопатии. Менее точным – даже при использовании современных технологий магнитно-резонансной томографии – является выявление необструктивной гипертрофической кардиомиопатии (особенно если гипертрофия ограничена или слабо выражена). В этом случае подтверждение диагноза возможно лишь при выявлении в ходе генетического исследования специфических мутаций.

Для получения профессиональной консультации по вопросам

диагностики и лечения гипертрофической кардиомиопатии в Германии

звоните по телефону в Германии:

Врачи компании дадут исчерпывающие ответы на все интересующие Вас вопросы!

Кардиомиопатии – группа недугов, которых объединяет то, что во время их прогрессирования наблюдаются патологические изменения в структуре миокарда. Как следствие, эта сердечная мышца перестаёт полноценно функционировать. Обычно развитие патологии наблюдается на фоне различных внесердечных и сердечных нарушений. Это говорит о том, что факторов, которые могут послужить своеобразным «толчком» для прогрессирования патологии, довольно много. Кардиомиопатия может быть первичной и вторичной.

Распространённость данной патологии в мире довольно высокая. Её диагностируют в среднем у трёх человек из 1000. Чаще симптомы болезни проявляются у взрослых людей, но не исключено возникновение кардиомиопатии у детей.

Этиология

Причины прогрессирования первичной кардиомиопатии:

• нарушения на генном уровне;
• вирусная инфекция;
• аутоиммунные нарушения;
• фиброз миокарда не уточнённой этиологии.

Спровоцировать прогрессирование вторичной кардиомиопатии могут такие недуги:

• поражение миокарда инфекционными агентами;
• нейромышечные заболевания;
• электролитный дисбаланс;
• эндокринные патологии.

Разновидности

• гипертрофическая кардиомиопатия;
• рестриктивная кардиомиопатия;
• дилатационная кардиомиопатия.

Вторичная кардиомиопатия подразделяется на такие подвиды:

• дисгормональная кардиомиопатия. В медицинской литературе её также именуют климактерической кардиомиопатией, так как чаще она прогрессирует у представительниц прекрасного пола в климактерический период;
• дисметаболическая кардиомиопатия;
• токсическая кардиомиопатия;
• ишемическая кардиомиопатия;
• алкогольная кардиомиопатия.

Дилатационная форма

Характерная особенность дилатационной кардиомиопатии – нарушение сократительной способности сердечной мышцы с расширением камер сердца. Большинство учёных уверены в том, что недуг передаётся на генетическом уровне, так как встречается семейный характер патологии.

Симптомы дилатационной кардиомиопатии:

• повышенная утомляемость;
• при дилатационной кардиомиопатии у больного часто отмечается повышение артериального давления до высоких цифр;
• бледность кожи;
• на ногах появляются отеки;
• кончики пальцев приобретают цианотичный оттенок;
• одышка при дилатационной кардиомиопатии проявляется даже при небольшой физ. нагрузке.

Указанные симптомы обусловлены нарастающей . Прогноз при дилатационной кардиомиопатии довольно серьёзен. В первые 5 лет после диагностирования патологии умирает до 70% больных. Но если вовремя начать проводить адекватное лечение, то срок жизни пациента можно продлить. Представительницам прекрасного пола с диагнозом «дилатационная кардиомиопатия» следует избегать беременности, так как риск смерти во время родов очень велик.

Лечение

Лечение этой формы патологии в первую очередь направлено на борьбу с прогрессирующей сердечной недостаточностью. В план лечения врачи включают такие препараты:

• ингибиторы АПФ;
• бета-блокаторы;
• бета-адреноблокаторы;
• мочегонные фармацевтические препараты.

Стоит также отметить, ввиду того, что прогноз недуга неблагоприятный, единственным методом, который может продлить жизнь пациенту, является трансплантация сердца.

Гипертрофическая форма

Гипертрофическая кардиомиопатия – патология, основным проявлением которой является утолщение стенки левого желудочка. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах. Специалисты считают, что основная причина прогрессирования гипертрофической кардиомиопатии – генетические нарушения.

Симптомы гипертрофической кардиомиопатии:

• одышка;
• общая слабость;
• бледность кожных покровов;
• нарушение сознания;
• боль в груди;

Стоит отметить, что при гипертрофической кардиомиопатии часто возникают различные нарушения сердечного ритма. Иногда они становятся причиной внезапной смерти пациента. У людей с данным диагнозом постепенно прогрессирует сердечная недостаточность.

Прогноз недуга относительно благоприятен по сравнению с другими формами недуга. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией долгое время остаются трудоспособными, но им следует выбирать профессии, где не требуется чрезмерная физическая активность. С таким диагнозом можно планировать беременность и роды.

Лечение

Основная цель терапии – улучшить сократительную способность гипертрофированного желудочка. План лечения включает в себя:

• верапамил;
• дилтиазем;
• бета-блокаторы;
• применение пейсмекера для электростимуляции.

Рестриктивная форма

В случае прогрессирования рестриктивной формы эластичность стенок сердца снижается. Частой причиной развития такого состояния является массивный фиброз миокарда или же его инфильтрация различными веществами.

В результате прогрессирования рестриктивной формы проявляются такие нарушения в работе органа:

• предсердия расширяются, ведь в них повышается давление;
• ткани миокарда утолщаются;
• диастолический объем желудочков уменьшается.

Симптомы рестриктивной кардиомиопатии:

• выраженная одышка;
• отеки.

Лечение

Лечение рестриктивной формы – довольно сложная задача, так как больные обычно обращаются за медицинской помощью на поздней стадии прогрессирования патологии. Диагностика также доставляет трудности. Трансплантация сердца является неэффективной, так как этот патологический процесс может вновь начать прогрессировать в пересаженном сердце.

Если было точно установлено, что рестриктивная форма недуга носит вторичный характер, то план лечения дополняется кровопусканием и кортикостероидами. Прогноз неблагоприятный. Высока вероятность летального исхода.

Алкогольная форма

Алкогольная кардиомиопатия – патология, развивающаяся из-за чрезмерного употребления алкогольных напитков.

Симптомы алкогольной кардиомиопатии:

• аритмия;
• головная боль;
• тахикардия;
• у пациента появляется ощущение нехватки воздуха;
• чувство жара;
• отеки;
• при алкогольной кардиомиопатии у человека появляется одышка даже при незначительной физ. нагрузке;
• нарушение сна;
• повышение АД до высоких цифр;
• повышенная потливость;
• боль в груди.

При прогрессировании алкогольной кардиомиопатии изменяется и внешний вид пациента. Проявляются такие характерные признаки:

• желтеют склеры;
• кожный покров на лице гиперемирован;
• нос имеет сине-багровый оттенок;
• глаза краснеют;
• тремор конечностей.

Лечение

Важно полностью исключить употребление алкогольных напитков. Лечение проводится на протяжении нескольких месяцев. В план лечения включают такие препараты:

• бета-адреноблокаторы;
• сердечные гликозиды;
• мочегонные средства;
• антиаритмические фармацевтические препараты;
• аминокислоты;
• анаболические стероиды;
• витамин С;
• витамины из групп В;
• фосфокреатин;
• триметазидин;
• левокарнитин.

Дисгормональная форма

Дисгормональная кардиомиопатия прогрессирует на фоне различных гормональных нарушений. На фоне гормонального сбоя в миокарде нарушается метаболизм, и его механическая деятельность нарушается.

Симптомы дисгормональной кардиомиопатии:

• нервное возбуждение;
• головокружение;
• аритмия;
• нестабильность АД;
• повышается потоотделение.

Терапия

Прогноз при этой форме недуга благоприятный. Возможно снижение трудоспособности, но при правильно подобранной терапии её можно восстановить. Консервативная терапия включает в себя:

• приём бета-блокаторов;
• приём седативных препаратов;
• гормональную терапию.

Дисметаболическая форма

При дисметаболической кардиомиопатии нарушается метаболизм непосредственно в тканях миокарда. Из-за этого работа органа нарушается, и его стенки подвергаются дистрофии. Возможными причинами этого патологического процесса являются:

• недуги ЖКТ;
• сбой в работе эндокринных желез;
• алкоголизм;
• курение.

Симптомы дисметаболической кардиомиопатии:

• частые головокружения;
• отеки ног;
• увеличение живота в размерах;
• боль в груди;
• слабость;
• приступы удушья;
• нарушение сна;
• одышка;
• нарушение сознания.

Возникает такая кардиомиопатия у детей и взрослых. На ранних стадиях своего развития может совершенно себя никак не проявлять. Но по мере прогрессирования патологии проявляется симптоматика, указанная выше.

Лечебные мероприятия

Лечение кардиомиопатии этого типа направлено, в первую очередь, на устранение истинной причины, которая спровоцировала прогрессирование недуга. Также специалисты проводят лечебные мероприятия, которые помогут предотвратить дальнейшее ухудшение состояния миокарда.

Ишемическая форма

Ишемическая кардиомиопатия протекает в двух формах:

• асимметричная;
• симметричная.

Спровоцировать развитие патологии могут такие факторы:

• наследственность;
• недуги щитовидной железы;
• гипертония;
• повышенная концентрация инсулина в крови.

Симптомы ишемической кардиомиопатии:

• одышка;
• тахикардия;
• слабость;
• кашель;
• отеки на ногах;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• аритмия.

Также по мере прогрессирования ишемической кардиомиопатии наблюдается возрастание массы сердца.

Терапия

Для лечения кардиомиопатии этого типа задействуют:

• имплантацию дефибриллятора;
• применение лекарственных препаратов;
• кардиостимулятор. Его используют для нормализации сердечного ритма;
• коронарное шунтирование;
• пересадку сердца.

Прогноз ишемической кардиомиопатии неблагоприятный.

Токсическая форма

Токсическая кардиомиопатия может начать развиваться вследствие длительного воздействия на организм некоторых фармацевтических препаратов или алкоголя. Обычно у человека проявляется такая симптоматика:

• аритмия;
• одышка;
• повышенное АД;
• боль в области проекции сердца;
• отёчность;
• похолодание ног;
• тремор.

Важно своевременно провести лечение кардиомиопатии, чтобы не развились опасные осложнения. Важно сначала устранить провоцирующий фактор – перестать принимать лекарственные препараты, отказаться от алкоголя. Далее проводится симптоматическая терапия.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Распространенность

Этиология и патогенез

В настоящее время роль генетических факторов в возникновении ГКМП неопровержимо установлена. Семейный характер части случаев этого заболевания обратил на себя внимание исследователей еще на заре его изучения. В 1964-1968 гг., еще до внедрения в клиническую практику ЭхоКГ, Е. Braunwald с соавторами описал несколько семей, в которых была распространена ГКМП, и оценил долю ее семейных случаев примерно в 33%. Широкое применение ЭхоКГ, особенно двухмерного сканирования, открыло возможности для выявления ГКМП у лиц без клинических и ЭКГ признаков этого заболевания. "Сплошное" ЭхоКГ обследование родственников больных в больших семьях позволило установить ее семейный характер в 54-67% случаев с наследованием преимущественно по аутосомно-доминантному типу с различными пенетрантностью и экспрессивностью (В. Maron с соавт., 1984; S. Greaves с соавт., 1987). Об этом свидетельствовало выявление не менее одного пораженного родственника в двух и более последовательных поколениях. По данным Е. Ciro с соавторами (1983), поражение двух членов семьи, включая пробанда, наблюдалось в 58% случаев, трех — в 27% и 4-6 — в 15% случаев. Когда генетический скрининг получит широкое распространение, эти цифры, вероятно, будут пересмотрены в сторону их увеличения.

Хотя ГКМП, очевидно, у всех больных является генетическим заболеванием, выявить ее наследственный характер в 100% случаев нереально, так как зачастую она вызывается мутациями, которые при появлении в маленьких семьях могут не передаться потомству, поскольку вероятность наследования составляет лишь 50%. Так, S. Greaves с соавторами (1987) убедительно показал, что частота выявления ГКМП у членов семьи больного значительно возрастает с увеличением числа обследованных лиц. Согласно полученным им данным, ГКМП была обнаружена в 67% из 30 семей с тремя и более обследованными родственниками и в 95% из 18 семей с пятью и более обследованными.

Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение ГКМП, на 14-й хромосоме была установлена в 1989г. J. Jarcho с соавторами, что получило подтверждение в многочисленных последовавших исследованиях (J. Hejtmancik с соавт., 1991; М. Epstein с соавт., 1992, и др.). Этим геном оказался ген, кодирующий синтез изоформы b-тяжелых цепей миозина — сократительных белков, образующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца. Обладая ферментативной активностью, в присутствии актина они вызывают гидролиз АТФ. В отличие от a-цепей миозина, которые представлены преимущественно в предсердиях, b-цепи экспрессируются, главным образом в желудочках сердца. Кроме того, обе изоформы образуются также в отдельных волокнах скелетных мышц: b-цепи — в медленных (m. soleus и др.) и a-цепи — в быстрых (например, в m. masseter).

К настоящему времени обнаружены более 40 различных мутаций гена b-тяжелых цепей миозина. Все, кроме одной, они обуславливают замену одной аминокислоты на другую и локализуются в пределах первых 23 эксонов, кодирующих главным образом синтез белков шаровидной головки молекулы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ. Встречаемость различных мутаций примерно одинакова.

Мутации гена b-тяжелых цепей миозина обнаруживаются примерно в 30% (до 50%) семейных случаев ГКМП (A. Abchee с соавт., 1995). Более поздние исследования установили еще два гена, "поломки" которых ответственны за возникновение этого заболевания. К ним относятся ген сердечного тропонина Т, расположенный на хромосоме 1, и ген a-тропомиозина на хромосоме 15 (L. Thierfelder с соавт., 1994).

На долю сердечного тропонина Т приходится примерно 5% белков миофибрилл. Связываясь с тропомиозином, он принимает участие в регуляции процесса сокращения. Идентифицированы 8 мутаций этого гена, обусловленные замещением одной аминокислоты на другую. Все они локализуются в части его молекулы, ответственной за соединение с a-тропомиозином, и служат причиной ГКМП примерно у 15% пораженных семей (Н. Watkins с соавт., 1995).

"Дефектный" сердечный тропонин Т обладает пониженной устойчивостью и быстро разрушается, что нарушает стехиометрические взаимоотношения белков саркомера (A. Marian и R. Roberts, 1995).

a-Тропомиозин составляет около 5% белков миофибрилл. Его функция состоит в связывании тропонинового комплекса с тонкими нитями актина. У больных ГКМП обнаружены две мутации гена a-тропомиозина. Как и в случае мутаций гена тропонина Т, они вызывают замену одной аминокислоты на другую. Мутации гена a-тропомиозина лежат в основе менее 5% семейных случаев ГКМП (Н. Watkins с соавт., 1995).

Недавно на хромосоме 11 описан еще один, 4-й, локус, изменения в котором были связаны с возникновением ГКМП в двух семьях (L. Carrier с соавт., 1995). При идентификации ответственного за это заболевание гена им оказался ген, кодирующий синтез сердечной изоформы связывающего миозин белка С. Этот белок, расположенный в А-полосах саркомера, связывает тяжелые цепи миозина в толстые нити и титин — в эластичные нити и принимает непосредственное участие в процессе сокращения. Описаны два вида мутаций белка С, локализующиеся в области участка его молекулы, ответственного за связывание миозина, которые, как предполагают, вызывают нарушение ее сродства к последнему (G. Bonne с соавт., 1995; Н. Watkins, 1995).

Поскольку мутации всех четырех сократительных белков — b-тяжелых цепей миозина, тропонина Т, a-тропомиозина и связывающего миозин белка С — обуславливают развитие одного и того же фенотипа ГКМП, можно сделать вывод, что это заболевание представляет собой "болезнь саркомера".

Имеются предварительные сообщения о возможной связи ГКМП также с поражениями хромосом 16 и 7 (Н. Nishi с соавт., 1989; М. Ferraro с соавт., 1990). Считают, что в 60-70% семей ответственные за это заболевание гены еще не идентифицированы (L. Fananapazir и N. Epstein, 1994).

Таким образом, ГКМП отличается значительной генетической гетерогенностью по числу и локализации как ответственных генов, так и их мутаций. Вполне вероятно, что в недалеком будущем перечень этих генов еще пополнится.

Связь описанных мутаций с ГКМП подтверждается следующими фактами.

1. Данные мутации обнаруживаются исключительно в семьях больных ГКМП и не встречаются в непораженных этим заболеванием семьях.

2. По данным анализа ДНК, характер мутации у всех пораженных взрослых родственников в одной и той же семье идентичен при ее отсутствии у непораженных родственников.

3. В миокарде больных ГКМП обнаруживаются одновременно мутантная и нормальная мессенджерная РНК и мутантный и нормальный белок b-тяжелых цепей миозина. Идентичные мутантные белки определяются также в скелетных мышцах этих больных (G. Greve с соавт., 1994).

5. Характерные для ГКМП мутации гена b-тяжелых цепей миозина обнаружены в отдельных спорадических случаях заболевания, отсутствуя у непораженных родителей этих больных. Описана передача такой впервые возникшей мутации от пробандов потомству по аутосомно-доминантному типу с развитием у него клинических признаков ГКМП (Н. Watkins с соавт., 1992). Имеется сообщение, что ГКМП может вызываться также специфичной для этого заболевания впервые возникшей в семье мутацией a-тропомиозина (Н. Watkins с соавт., 1995).

6. Как показали исследования in vitro, для мутантного белка b-тяжелых цепей миозина характерны нарушение сократимости, а также снижение зависимой от актина АТФ-азной активности (Н. Sweeney с соавт., 1994).

7. Экспрессия мутантного гена b-тяжелых цепей миозина человека в кардиомиоцитах кошки сопровождается нарушением правильного взаимного расположения саркомеров (A. Marian с соавт., 1995). Подробнее об этом будет сказано ниже.

Распределение и выраженность гипертрофии миокарда, а также подверженность внезапной сердечной смерти больных ГКМП и в отдельных их семьях весьма вариабельны. В связи с этим несомненный интерес представляет вопрос о том, может ли генотин,иначе говоря, вид мутации, определять характер фенотипа, то есть морфологии сердца и клинического течения заболевания. Как показали результаты ряда исследований, замещение аргинина глутамином в положении 403 белка b-тяжелых цепей миозина связано с высокой пенетрантностью, то есть развитием заболевания у значительной части лиц, имеющих данный ген, а также его ранним возникновением и значительным риском внезапной смерти, который достигает 50%. Так, в пяти не находившихся в родстве семьях с этой мутацией средний возраст умерших больных ГКМП составил 33 года (N. Epstein с соавт., 1992; A. Marian с соавт., 1992; Н. Watkins с соавт., 1992). Такой же неблагоприятный прогноз при средней продолжительности жизни умерших, равной 38 годам, отмечен в четырех семьях, у больных членов которых в положении 719 этого белка аргинин был замещен на триптофан и в положении 453 — на цистеин (G. Greve с соавт., 1993; R. Anan с соавт., 1994). Наоборот, мутации, в результате которых фенилаланин в положении 513 замещался цистеином, глутаминовая кислота в положении 256 — глицином, лейцин в положении 908

Валином и глутаминовая кислота в положении 930 — лизином были связаны с благоприятным прогнозом и практически неизмененной продолжительностью жизни их носителей (Н. Watkins с соавт., 1992; R. Anan с соавт., 1994; L. Fananapazir и N. Epstein, 1994). При двух мутациях — глутаминовая кислотальфа-лизин (930) и аргинин-глицин (249)

Прогноз занимает промежуточное положение между благоприятным и неблагоприятным (Н. Watkins с соавт., 1992; A. Marian, 1995).

Что касается других генов, ответственных за возникновение ГКМП, то мутации a-тропомиозина связаны со значительной частотой развития дилатации левого желудочка в поздней стадии заболевания и смерти, как внезапной, так и от сердечной недостаточности (К. Yamaguchi-Takihara с соавт., 1996), в то время как мутации гена сердечного тропонина Т сопровождаются относительно слабой выраженностью гипертрофии левого желудочка, но высокой частотой внезапной смерти (Н. Watkins с соавт., 1993; J. Moolman с соавт., 1997).

Имеются предварительные данные о том, что характер мутации гена b-тяжелых цепей миозина определяет не только прогноз, но и выраженность гипертрофии миокарда. Так, "неблагоприятные" мутации с высокой пенетрантностью зачастую связаны с большей выраженностью гипертрофии левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем мутации с низкой пенетрантностью, ассоциированные с благоприятным прогнозом (S. Solomon с соавт., 1993;

A. Marian, 1995, и др.). Малочисленность больных в большинстве семей с каждой из мутаций и вариабельность их пенетрантности затрудняют, однако, решение этого вопроса.

Установлено, что у членов одной и той же семьи — носителей идентичной мутации, включая однояйцевых близнецов, фенотипическая выраженность ГКМП, то есть локализация и величина гипертрофии миокарда и обструкции в левом желудочке, отличаются значительной вариабельностью. Это относится и к членам разных семей, имеющих одинаковую мутацию. .Так, например, по данным В. Maron с соавторами (1984), у пораженных родственников клинические признаки заболевания и обструкция выносящего тракта левого желудочка в покое наблюдались значительно реже, а гипертрофия миокарда отличалась меньшей выраженностью и обширностью. Полное сходство локализации и распространенности гипертрофии миокарда при секторальном ультразвуковом сканировании наблюдалось лишь у 39% пар родственников. Этот факт свидетельствует о важной роли внешней среды, прежде всего, образа жизни, и, возможно, дополнительных генетических факторов как модуляторов фенотипической экспрессии заболевания. Ярким примером влияния внешней среды может служить преимущественное поражение при ГКМП левого желудочка, несмотря на одинаковую экспрессию дефектных b-тяжелых цепей миозина в миокарде обоих желудочков. При этом гипертрофия левого желудочка развивается, по-видимому, в ответ на более высокое систолическое давление в нем по сравнению с правым желудочком.

Одним из генов, модифицирующих выраженность гипертрофии миокарда и характер течения ГКМП у больных с одинаковым генотипом, является ген АПФ. Установлено, что его DD-генотип, в отличие от ID и II, значительно чаще встречается у больных ГКМП, чем у сопоставимых по возрасту и полу лиц без этого заболевания (A. Pfeufer с соавт., 1996) и у непораженных родственников этих больных (A. Marian с соавт., 1993). Отмечена также связь этого генотипа с повышенным риском внезапной сердечной смерти (A. Marian с соавт., 1993) и большей распространенностью и выраженностью гипертрофии левого желудочка при ГКМП (М. Lechin с соавт., 1995; F. Tesson с соавт., 1997). Так, по данным М. Lechin с соавторами (1994), увеличение массы левого желудочка свыше 100 г/м 2 у больных ГКМП с DD-генотипом отмечалось в 6 раз чаще, чем при II-генотипе, и было связано с распространением гипертрофии на всю межжелудочковую перегородку, верхушку и боковую стенку левого желудочка.

Тесная связь с развитием ГКМП, особенно ее спорадических случаев, обнаружена также у молекулярного варианта гена ангиотензиногена, характеризующегося замещением метионина на треонин в кодоне 235. У таких лиц риск ГКМП повышается вдвое (A. Ishanov с соавт., 1997).

Предполагают, что DD-генотип АПФ оказывает влияние на развитие гипертрофии благодаря воздействию как на пенетрантность и экспрессивность "дефектного" гена, ответственного за возникновение ГКМП, так и на содержание АПФ в плазме (В. Rigat с соавт., 1990) и, возможно, тканях, в том числе в миокарде. Увеличение АПФ приводит к повышению образования ангиотензина II, который посредством взаимодействия с онкогенами c-myc, c-fos, c-jun и другими выполняет функцию фактора роста кардиомиоцитов, вызывая гипертрофию миокарда, независимо от гемодинамического и нейрогуморального статуса. Установлена способность ингибиторов АПФ вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка, связанной с перегрузкой давлением или объемом, которая не зависит от величины этой перегрузки (J. Sadoshima и S. Izumo, 1993). В связи с этим представляет интерес изучение влияния этих препаратов на массу миокарда у больных ГКМП без обструкции (при наличии обструкции вазодилататоры противопоказаны; см.ниже). Такие сведения пока отсутствуют.

Идентификация мутаций, ответственных за возникновение ГКМП, кроме научного, имеет важное клиническое значение. В настоящее время диагноз ГКМП базируется в основном на данных ЭхоКГ. В связи с неполной пенетрантностью генетического дефекта до завершения роста организма, в детском и юношеском возрасте, ЭхоКГ признаки гипертрофии миокарда у таких больных зачастую отсутствуют или нечетко выражены. Даже у взрослых в пораженных семьях, в связи со значительной вариабельностью распространенности и выраженности гипертрофии миокарда, общепринятые ЭхоКГ критерии являются подчас чересчур "жесткими" и не позволяют диагностировать это заболевание примерно у 20% больных, имеющих его генетические маркеры (W. МсКеппа с соавт., 1997), и, тем самым, подверженных риску серьезных осложнений. Как показали сопоставительные ЭхоКГ и генетические исследования S. Solomon с соавторами (1993), отношение толщины межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, равное или превышающее 1,3, отмечалось у 77% пораженных лиц и у 6% здоровых. Таким образом, имеются все основания предполагать, что в будущем в неясных и спорных случаях верифицировать диагноз ГКМП позволит генетическое исследование при условии, естественно, идентификации всех возможных мутаций. Его диагностическая ценность очевидна и при наличии других возможных причин гипертрофии левого желудочка, таких как занятия спортом ("сердце атлета"), системная артериальная гипертензия и ожирение. Генетический анализ проб крови обеспечивает наиболее раннюю доклиническую диагностику ГКМП у потомства больных, что станет особенно важно, когда мы будем располагать более эффективными, чем существующие, методами лечения этого заболевания, способными изменять его прогноз. Даже в настоящее время идентификация мутации, прогностически неблагоприятной в отношении внезапной сердечной смерти, открывает возможности для ее предотвращения путем имплантации автоматического дефибриллятора-кардиовертера. Это имеет особенно важное значение ввиду отсутствия надежных предикторов внезапной смерти из числа клинических, ЭКГ и ЭхоКГ показателей, прежде всего у детей, у которых признаки миокарда могут не определяться.

Развитие генной терапии в будущем обеспечит возможность этиопатогенетического лечения ГКМП путем ингибирования транскрипции мутантной аллели. Поскольку наиболее долго живущий белок миокарда — миозин — имеет период полужизни, равный примерно 5 дням, каждые несколько недель сердце полностью "обновляется", и блокирование мутантного гена обеспечит полное обратное развитие гипертрофии через несколько недель или месяцев даже у взрослого больного (A. Marian и R. Roberts, 1995).

Наследственная передача ГКМП и выявление случаев этого заболевания у новорожденных позволяют предполагать, что, по крайней мере, у части больных стимул к увеличению массы миокарда присутствует, начиная с самого раннего возраста.

Длительное время считали, что в основе патогенеза ГКМП лежит генетически обусловленное нарушение взаимодействия между незрелыми адренореактивными структурами миокарда и внесердечными катехоламинами во время эмбриогенеза сердца и его развития у плода. При этом предполагалось, что нарушение обмена катехоламинов в миокарде может быть обусловлено увеличением содержания циркулирующего норадреналина в результате патологии ткани нервного гребня и (или) повышением чувствительности рецепторов к норадреналину (J. Goodwin, 1974; J. Perloff, 1981; M. Davies, 1984).

Как известно, поступление в организм значительных количеств катехоламинов приводит к увеличению синтеза белка и развитию гипертрофии сердца (Р. Simpson с соавт., 1982, и др.). Возникающая -при этом активация генетического аппарата кардиомиоцитов опосредуется увеличением образования цАМФ вследствие активации аденилатциклазной системы и (или) дефицитом АТФ.

Как было показано M. Lacks (1973), A. Blaufass с соавторами (1975), W. Raum с соавторами (1983) и другими, у взрослых собак, которым длительно — в течение 3-6 мес — проводилась инфузия субгипертензивных доз норадреналина, развивалась гипертрофия миокарда, в части случаев сопровождавшаяся асимметричным утолщением межжелудочковой перегородки и повышением индексов сократимости миокарда фазы изгнания. Последнее, однако, может вызываться катехоламинами в здоровом сердце и при гипертрофии миокарда любого генеза (Р. Come с соавт., 1977).

В качестве доказательств связи возникновения ГКМП с патологической адренергической стимуляцией сердца приводятся также наблюдения сочетания ГКМП с другими заболеваниями, в патогенезе которых важное значение имеют нарушения обмена катехоламинов (J. Perloff, 1981, и др.). Последовавшие исследования показали, однако, что развитие ГКМП в этих случаях с большей вероятностью обусловлено другими биологически активными веществами —фактором роста нервной ткани при лентигинозе и болезни Реклингаузена, продуцируемыми опухолевой тканью вазоактивными пептидами некатехоламиновой природы при феохромоцитоме, гормонами щитовидной железы при тиреотоксикозе, паратиреоидным гормоном при гиперкальциемии и инсулином у младенцев, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом (S. Kothari.1991). He нашло подтверждения и описанное A Pearse (1964) повышение содержания норадреналина в миокарде межжелудочковой перегородки, иссеченном во время операций у больных обструктивной ГКМП (С. Kawai с соавт., 1983, и др.). Неизмененным оказалось также содержание в миокарде таких больных циклических нуклеотидов — АМФ и ГМФ — и аденилатциклазы (S. Golf с соавт.,1987).

Таким образом, гипотеза о связи патогенеза ГКМП с нарушением обмена катехоламинов в развивающемся сердце плода не получила экспериментального и клинического подтверждения и оставляет открытым ряд вопросов. Так, если полагать, что лежащая в основе ГКМП гипертрофия межжелудочковой перегородки возникает во внутриутробном периоде, то почему при ЭхоКГ она начинает определяться в большинстве случаев лишь спустя годы и десятилетия, как и клинические признаки заболевания? Каков патогенез случаев ГКМП без существенной гипертрофии миокарда? С учетом всего сказанного "катехоламиновая гипотеза" в настоящее время представляет, в основном, исторический интерес.

Не получило развития и предположение о генетически обусловленном нарушении обмена кальция, приводящему к его избыточному накоплению в кардиомиоцитах (S. Downing с соавт., 1983). "Перегрузка" клеток кальцием вызывает задержку отсоединения акто-миозиновых мостиков и, тем самым, ухудшение расслабления миокарда, что является важным патофизиологическим механизмом ГКМП. Основанием для этого предположения послужило обнаружение уменьшения обратного захвата и связывания ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом клеток миокарда кроликов, гипертрофированного в ответ на введение малых доз норадреналина, а также у больных ГКМП (С. Morgan с соавт., 1984). Однако, поскольку уменьшение обратного тока кальция в саркоплазматический ретикулум закономерно развивается при ишемии миокарда вследствие его избыточной гипертрофии (см. ниже), существование первичного нарушения обмена этого иона при ГКМП весьма маловероятно.

Согласно гипотезе G. Hutchins и В. Bulkley (1978), асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и распространенная дезорганизация мышечных волокон — основные морфологические признаки ГКМП — обусловлены патологической кривизной межжелудочковой перегородки — вогнутостью по отношению к левому желудочку в поперечной плоскости и выпуклостью к нему в сагиттальной — в результате нарушения ее эмбриогенеза. Предполагают, что следствием такого изменения формы межжелудочковой перегородки, напоминающего катеноид, может являться изометрический характер ее сокращения, когда развивающееся напряжение не сопровождается перемещением мышечных волокон. Изометрическое сокращение служит мощным стимулом к гиперплазии и гипертрофии, которая при этом носит, по-видимому, компенсаторный характер, и, развиваясь во время эмбриогенеза, сопровождается неправильной ориентацией кардиомиоцитов по отношению друг к другу и уменьшением подвижности межжелудочковой перегородки.

Хотя характерное изменение формы межжелудочковой перегородки у больных обструктивной ГКМП, продемонстрированное с помощью морфологического и ЭхоКГ исследований, можно считать установленным фактом, подобная интерпретация его патогенетической роли вызывает ряд серьезных возражений. Как было показано В. Maron с соавторами (1979), распространенность участков хаотично расположенных кардиомиоцитов у новорожденных с атрезией аорты или легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, при которых желудочки сокращаются практически изометрически, не превышала величину их площади у здоровых плодов и младенцев с другими врожденными пороками сердца. Эти данные противоречат заключению G. Hutchins и В. Bulkley (1978) о том, что дезорганизация мышечных волокон является следствием их изометрического сокращения. Известно также, что у значительной части больных ГКМП с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки распространенная дезорганизация кардиомиоцитов наблюдается не только в перегородке, но также в свободной стенке левого желудочка, которая не имеет катеноидной формы. Наконец, гипотеза G. Hutchins и В. Bulkley (1978) не позволяет объяснить патогенез вариантов ГКМП без непропорционального утолщения перегородки, а также причины отсутствия у значительной части больных клинических проявлений ГКМП до достижения ими среднего возраста. Таким образом, можно полагать, что изменение кривизны межжелудочковой перегородки в период эмбриогенеза служит лишь одним из патогенетических факторов развития ГКМП, имеющим второстепенное значение и потенцирующим действие основного патогенетического механизма.

На современном уровне наших знаний для объяснения патогенеза гипертрофии миокарда при ГКМП наибольшее распространение получила гипотеза о ее компенсаторном характере в ответ на нарушение сократительной способности "дефектных" сократительных белков как следствия мутации в их молекуле. Так, показано значительное снижение скорости перемещения нитей актина на специально приготовленных мембранах таким "дефектным" миозином, выделенным из биоптатов скелетной мышцы больных ГКМП (G. Cuda с соавт., 1993; Е. Lankford с соавт.,1995). Нарушение взаимодействия миозина, содержащего b-тяжелые цепи с характерными для ГКМП мутациями, с актином и снижение его АТФ-азной активности in vitro отмечено также Н. Sweeney с соавторами (1994). Как показали результаты исследования A. Marion с соавторами (1995), инкорпорация мутантной человеческой ДНК b-тяжелых цепей миозина в миоциты кошки приводила к нарушению правильной "сборки" толстых нитей в саркомеры и миофибриллы, что морфологически проявлялось хаотичным взаимным расположением миофибрилл. Этой же группой авторов недавно было продемонстрировано снижение сократимости кардиомиоцитов кошки после экспрессии инкорпорированного в них мутантного человеческого сердечного тропонина Т, вызывающего ГКМП (A. Marion с соавт., 1997). По мнению исследователей, с учетом локализации данной мутации в участке, ответственном за связывание a-тропомиозина, это может быть обусловлено нарушением взаимодействия "дефектного" тропонина Т с другими белками саркомера во время кардиоцикла.

Косвенными доказательствами компенсаторного характера гипертрофии миокарда при ГКМП могут служить также ее преимущественная локализация в левом желудочке, возможно, как ответ на большую нагрузку давлением, увеличение содержания в нем предсердного натрийуретического фактора и онкогенов c-mys и c-fos, а также зависимость выраженности гипертрофии от возраста (J. Durand с соавт., 1995).

Представлению о компенсаторном характере гипертрофии миокарда при ГКМП как реакции на снижение сократимости на молекулярном уровне, на первый взгляд, противоречит характерное для таких больных повышение ФВ как показателя сократимости фазы изгнания. Это противоречие является, по-видимому, кажущимся, так как с учетом зависимости систолической функции от пред-, постнагрузки, сократительной активности, диастолического расслабления и податливости, нормальные величины ее показателей не обязательно свидетельствуют об истинно нормальной сократимости.Так, при определении у больных ГКМП такого не зависящего от нагрузки индекса сократимости, как отношение конечно-систолического стеночного напряжения к КСО, он оказался значительно сниженным (Н. Pouleur с соавт., 1983), что соответствует гипотезе о компенсаторном характере гипертрофии миокарда. Подробнее вопрос о состоянии сократительной активности миокарда при ГКМП будет обсуждаться ниже.

В целом, современные представления о функциональном значении мутаций белков саркомера при ГКМП еще далеки от полноты и не могут дать исчерпывающего объяснения причин столь характерных для этого заболевания преобладания гипертрофии в межжелудочковой перегородке, нарушения правильного взаимного расположения кардиомиоцитов и саркомеров и повышения общепринятых показателей систолической функции левого желудочка в клинике. Бурный прогресс клинической генетики, однако, позволяет надеяться на установление молекулярных основ патогенеза ГКМП в недалеком будущем, что даст возможность добиться значительных успехов в диагностике и лечении этого заболевания.

← + Ctrl + →
Распространенность Патологическая анатомия гипертрофической кардиомиопатии